formulaire Jeunesse n°3

Fiche sanitaire de liaison

Cette fiche permet de recueillir des informations utiles pendant les activités ou séjours organisés par le Service Animation Jeunesse. Elle évite de vous munir de son carnet de santé.

 

1 - Vaccinations

Se référer au carnet de santé ou aux certificats de vaccinations

Vaccins obligatoires
 



Vaccins recommandés

 

Si le mineur n'a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication.
Attention, le vaccin antitétanique ne présente aucune contre-indication.

 

2 - Renseignements concernant le mineur :

 

Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine marquées au nom de l'enfant avec la notice).
Aucun médicament ne pourra être pris sans ordonnance.

 

 

3 - recommandations utiles des parents

 

 

 

4 - Responsable du mineur

exacts les renseignements portés sur cette fiche et m'engage à les réactualiser si nécessaire.
J'autorise le responsable de l'activité à prendre, le cas échéant, toutes mesures (traitement médical, hospitalisation, intervention chirurgicale) rendues nécessaires par l'état de santé de ce mineur.

Merci de cocher cette case afin de pouvoir valider le formulaire  * :
 

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Tél. : 02 51 91 29 73
E-mail : jeunesse@lesherbiers.fr

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